●企業名 (必須)

●ご担当者所属部署名（必須)

●ご担当者氏名（必須）

●氏名フリガナ（例：キカイ　タロウ）（必須）

●メールアドレス (必須　パソコンから送信されるメールを受信できるアドレスを入力してください。半角英数字)
　

●いただいた情報の信憑性を検証するため、下記に企業所在地情報ご記入をお願いします（必須）

　○郵便番号（半角数字） (必須)
　　　

　○所在地１ (必須)
　　　

　○所在地２ ビル名などがある場合もこちらにお願いします。

　　　

　○電話番号（必須　半角数字。昼間連絡が取れる番号、携帯電話可）
　　

●この案件について業務協力会員企業を探したいエリア（会員に声掛けを行うエリア）（必須、複数選択可）

関東（以北）エリア中部エリア関西エリア中・四国エリア九州エリア

●ご協力するにあたり希望する業務形態（必須）
　　※派遣形態を希望される場合は、多重派遣・偽装請負の形態にならない
　　　よう十分ご注意をお願いします。また、下の「特記事項・備考欄」に
　　　必要人数、勤務先、始業・就業時間、残業時間の情報を
　　　ご記入ください。
請負形態（持ち帰り）派遣形態

具体的な業務内容（必須）

※できるだけ詳細に情報をいただくことで会員企業も手を挙げやすくなります。

業務にあたり必要なスキル（必須）

業務協力開始希望日（必須。例．２０２１年５月から）　

業務協力終了予定日（必須。例．２０２２年１０月まで）　

特記事項・備考　（その他連絡事項がある場合にご記入ください。「派遣業態で希望するが請負でも可」などもこちらに記載をお願いします
※派遣形態を希望される場合は、下記を必ず記載してください。必須項目となっているので特記事項がない場合は「なし」とご記入をお願いします。
Ⅰ．必要人数（凡そでも構いません）
Ⅱ．勤務先（派遣先。具体的な所在地をご記入ください）
Ⅲ．勤務時間（何時から～何時まで。実働時間）
Ⅳ．残業　（ｈ／月程度あるか）

※上記内容が、違法な就業形態（違法派遣や偽装請負）にならない
　ことを確認・誓約いただいたうえでお送りください。

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